Una terapia che diventa difficile da seguire, una memoria meno affidabile, le uscite che si diradano. Per una persona molto anziana, il peggioramento può cominciare dentro casa e restare a lungo poco visibile ai servizi. Il progetto Grandi Anziani di Agenas nasce per intercettare questa fragilità, portando al domicilio una presa in carico che unisce professionisti sanitari, supporto alle famiglie e strumenti digitali.
Il programma nazionale dispone di 150 milioni di euro del PNRR e comprende 58 progetti, selezionati su 146 candidature, per circa 60.000 persone con più di 80 anni e almeno una patologia cronica. La sperimentazione dura 18 mesi e non comprende gli anziani già seguiti dall’Assistenza domiciliare integrata, l’ADI.
Tra le esperienze territoriali c’è gOLDen Study, coordinato dall’Università degli Studi di Napoli Federico II. Il progetto punta a seguire 5.000 persone di almeno 80 anni nella Città Metropolitana di Napoli, attraverso le Asl Napoli 1 Centro, Napoli 2 Nord e Napoli 3 Sud. È un modello pensato anche per essere riprodotto in altri territori, se la valutazione ne confermerà utilità e sostenibilità.
Chi organizza il progetto e da dove arrivano le risorse
Agenas è il soggetto attuatore dell’investimento PNRR dedicato alla telemedicina e ha selezionato i progetti del programma Grandi Anziani. Nella rete napoletana la Federico II è il capofila: definisce il metodo di valutazione e il percorso assistenziale, gli indicatori di risultato, la formazione e il controllo della qualità dei dati. All’ateneo spettano anche il coordinamento amministrativo, i rapporti con Agenas e la rendicontazione complessiva.
Il costo standard è di 2.458 euro per paziente per l’intera sperimentazione. Per i 5.000 destinatari previsti da gOLDen Study, la presentazione indica un valore complessivo ammissibile stimato di 12,29 milioni di euro. Le risorse servono a organizzare ed erogare il percorso assistenziale. Le slide non riportano la ripartizione delle spese né le somme già trasferite.
La Regione Campania sostiene l’iniziativa attraverso la Direzione generale per la Tutela della Salute, So.Re.Sa. e le tre aziende sanitarie. Completano l’aggregazione progettuale gli Ordini provinciali dei medici e dei farmacisti, coinvolti nella partecipazione e nella formazione dei professionisti.
Come si svolge la presa in carico
Il percorso comincia con una valutazione multidimensionale geriatrica: vengono esaminate le capacità cognitive, l’autonomia nelle attività quotidiane, la nutrizione e la situazione sociale. Vivere soli o avere un familiare che fatica a sostenere l’assistenza diventa parte della valutazione, insieme alle condizioni di salute.
Da questa analisi nasce il Piano assistenziale individuale, che stabilisce obiettivi, interventi, tempi e responsabilità. Il medico di famiglia contribuisce a individuare le persone eleggibili e resta il riferimento clinico per la terapia e le successive rivalutazioni. Le Asl organizzano l’attuazione sul territorio e il raccordo con i servizi distrettuali.
La continuità operativa è affidata al case manager, il referente che tiene insieme anziano, caregiver, medico, Asl e farmacie. Gli interventi si svolgono prevalentemente al domicilio, combinando attività in presenza, telemedicina e controlli a distanza.
Il piano viene rivalutato durante il percorso, per adeguare l’assistenza ai cambiamenti delle condizioni cliniche e sociali.
Sinfonia collega gli attori del percorso
La piattaforma Sinfonia Grandi Anziani, il cui sviluppo è curato da So.Re.Sa., è l’infrastruttura digitale prevista per collegare gli attori del progetto. Consente di gestire il consenso, il piano assistenziale, le attività di telemedicina e telemonitoraggio, le segnalazioni di criticità e la registrazione degli esiti.
Nel modello presentato, il collegamento comprende i medici di famiglia e le cartelle cliniche elettroniche ambulatoriali, l’app Sinfonia Salute, la farmacia dei servizi e il Sistema Tessera Sanitaria. I cruscotti operativi servono a rendere visibili le anomalie e a dare priorità alle situazioni più fragili.
Se emerge una difficoltà nel seguire le cure, il percorso prevede segnalazioni al case manager e al riferimento clinico, perché valutino il problema e l’eventuale modifica degli interventi. Questa connessione rende tracciabile il passaggio dall’informazione raccolta all’azione assistenziale.
La proposta include anche strumenti di intelligenza artificiale a supporto della valutazione del rischio. Tra le applicazioni previste figurano l’analisi del linguaggio durante contatti programmati, come possibile indicatore di cambiamenti da approfondire, e la previsione delle difficoltà di aderenza terapeutica. Le decisioni cliniche restano ai professionisti. Nelle slide queste funzioni sono componenti del modello, senza risultati di efficacia già documentati.
Memoria, relazioni e terapie: i tre fronti
Una linea di intervento riguarda il deterioramento cognitivo, uditivo e neurodegenerativo. Comprende screening, stimolazione cognitiva, attività motoria adattata e follow-up semestrale.
Un’altra affronta l’isolamento sociale con supporto psicologico, gruppi digitali settimanali e attività intergenerazionali, in raccordo con i servizi sociali comunali. Il coinvolgimento dei caregiver e l’assistenza tecnica continuativa sono previsti per aiutare anche chi incontra difficoltà nell’uso della tecnologia. Il modello consente di alternare presenza e remoto, adattando le attività alle condizioni della persona.
La terza linea riguarda le malattie croniche e la regolarità delle cure. Il piano terapeutico digitale, l’educazione sanitaria e il coinvolgimento delle farmacie devono aiutare a riconoscere le difficoltà e segnalarle al medico di famiglia o all’Asl. È un aspetto rilevante per persone che assumono più farmaci e possono incontrare problemi nel rispettare dosi e orari.
A che punto è il progetto
La presentazione aggiornata al 22 settembre 2026 documenta l’avvio organizzativo e la firma del partenariato. Riporta il confronto con So.Re.Sa. per predisporre la piattaforma e la scheda elettronica di raccolta dati, la ricognizione dei pazienti eleggibili e l’impostazione della formazione. Non indica quanti anziani siano già arruolati.
Il monitoraggio prevede una valutazione iniziale e verifiche a 6 e 12 mesi. Saranno osservati l’andamento delle capacità cognitive e funzionali, la partecipazione alle attività, il benessere percepito e la regolarità delle terapie. Tra gli esiti da misurare figurano anche i ricoveri potenzialmente evitabili.
Per le famiglie, il riferimento previsto per individuare gli eleggibili è il medico di medicina generale, in raccordo con l’Asl. I documenti esaminati non indicano un portale pubblico di candidatura o una procedura di iscrizione diretta. La durata di 18 mesi riguarda il progetto complessivo, con arruolamento progressivo: non è specificata la durata individuale dell’assistenza per ciascun partecipante.
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