#Finsubito news dalla rete – perché i costi della cura sono destinati a crescere

Adattamento e approfondimento della relazione “Fondi sanitari e ripensamento degli strumenti di welfare”, al convegno “Fondi sanitari: passato e futuro prossimo”, Università di Parma, 8 ottobre 2026.

Chi segue queste pagine è abituato a trovare argomenti strettamente geopolitici. Questa volta, in apparenza, ma solo in apparenza, non parlerò di questa categoria rischi. Parlerò di cure, di farmaci, di anziani, di famiglie e di fondi sanitari.

L’apparenza non deve però ingannarvi perché in realtà affronto un rischio molto significativo, forse uno tra i più grave tra quelli che una società avanzata si può trovare a dovere affrontare, cioè il rischio della salute pubblica. È un rischio che non è immediatamente percepibile e non si può nemmeno misurare con un indice giornaliero, ma che porta con sé tutte la potenzialità e la pericolosità che, in queste analisi, attribuisco alle “fabbriche di instabilità”.

Allo stesso tempo è anche una minaccia per la stabilità degli Stati. Lo è in primo luogo in modo diretto dal momento che abbiamo visto con la pandemia come una crisi sanitaria possa trasformarsi in una crisi economica, produttiva, finanziaria e istituzionale. Ma esiste una seconda dimensione forse ancora più insidiosa. Un sistema sanitario inefficiente o incapace di garantire un accesso sufficientemente uniforme alle cure produce fenomeni sociali potenzialmente dirompenti. Quando l’accesso alle cure e la loro uniformità non sono garantite viene progressivamente compromesso il sistema di legittimità su cui si regge il patto sociale.

Il rischio sanitario si trasferisce e alimenta un vero e proprio rischio sociale. Per questo la salute pubblica non è soltanto una questione sanitaria o di sostenibilità della spesa, ma rappresenta una componente della resilienza dello Stato e della coesione sociale di un Paese.

La crescita della spesa sanitaria non è soltanto un problema di prezzi, quanto invece è sopratutto l’effetto di una trasformazione strutturale della domanda di cura che a sua volta dipende da trend di lungo periodo: viviamo più a lungo, sopravviviamo a più malattie, possiamo curare più condizioni e disponiamo di meno assistenza familiare gratuita. Se questa diagnosi è corretta, la risposta non può essere sintetizzata nella formula “più risorse”, ma deve prevedere anche un diverso modo di organizzare la cura e un ripensamento degli strumenti di welfare che la affiancano.

Provo a illustrare meglio questa mia tesi in tre passaggi: (i) perché la spesa è sotto pressione, (ii) perché sta cambiando il bisogno, (iii) come devono evolvere gli strumenti.

La spesa sanitaria pubblica italiana assomma nel 2025 a circa 141,5 miliardi di euro, che corrispondono al 6,3% del PIL, e si prevede che salga a 148,5 miliardi nel 2026 e a 159,4 miliardi nel 2029. Nelle proiezioni di lungo periodo della Ragioneria Generale dello Stato il rapporto sul PIL si muove verso il 7,4% del 2070. A questa cifra si aggiungono gli oneri sostenuti direttamente dalle famiglie: 41,3 miliardi nel 2024, di cui 6,36 miliardi intermediata da attori privati, fondi e assicurazioni, ecc.

Esistono fattori strutturali che esercitano una pressione tendenziale sulla spesa. Ne propongo alcuni, anche se va detto che non sono esaustivi, né tutti hanno lo stesso peso.

(1) Cronicità – I progressi della medicina consentono alle persone di vivere più a lungo anche in presenza di una malattia cronica. È un grande successo, ma comporta cure, farmaci, controlli e assistenza che si estendono per periodi sempre più lunghi, aumentando il costo complessivo della presa in carico. Cresce anche la multimorbilità; con l’invecchiamento aumenta la probabilità che nella stessa persona coesistano più patologie, rendendo i percorsi di cura più complessi, continuativi e costosi. Il sistema passa, così, da una medicina prevalentemente episodica a una presa in carico permanente ed è questa continuità assistenziale a modificare strutturalmente la funzione di costo.

(2) Innovazione farmaceutica e tecnologica – L’innovazione può anche ridurre il costo di una singola prestazione, o evitare un ricovero, ma allo stesso tempo l’innovazione aumenta ciò che la medicina è in grado di diagnosticare e curare.
Pensiamo all’evoluzione della strumentazione della diagnostica per immagini per comprendere come le tecniche evolvano verso sistemi sempre più complessi e il più delle volte più costosi: dalla radiografia tradizionale alla ecografia, TAC, risonanza magnetica, PET, fino alla diagnostica molecolare e funzionale. Ogni passaggio richiede anche apparecchiature, manutenzione, personale specializzato e infrastrutture più sofisticate. E produce anche un effetto a cascata; infatti una diagnosi più precisa non si esaurisce con l’esame, ma può generare ulteriori accertamenti, visite, biopsie, interventi, farmaci e follow-up.
Il progresso della medicina espande quindi la frontiera di quanto è curabile e, insieme, la domanda potenziale di risorse sanitarie. La stima più citata attribuisce alla tecnologia medica una quota compresa tra il 27% e il 48% della crescita della spesa sanitaria statunitense dal 1960.

(3) Invecchiamento e non autosufficienza. L’invecchiamento ha un impatto strutturale sui costi sanitari, anche se la letteratura economica ha mostrato da tempo che una parte molto elevata dei costi si concentra negli ultimi anni o mesi di vita, a prescindere dall’età in cui questa avviene.
Il problema economicamente rilevante è invece l’interazione tra longevità, cronicità e non autosufficienza. I dati italiani dicono che nel 2024 la speranza di vita alla nascita è di 83,4 anni mentre la speranza di vita in buona salute è di 58,1 anni, in calo di circa un anno sul 2023, con il Mezzogiorno fermo a 55,3 e il Nord-est a 60,6. Questi numeri fanno emergere un differenziale di circa venticinque anni. Ovviamente il dato non registra solo le malattia gravi, ma in ogni caso sono circa un 30% del totale gli anni vissuti nei quali possono manifestarsi cronicità, multimorbilità e bisogni assistenziali. A livello europeo la tendenza è simile e nel 2024 il 72,3% della popolazione con più di 85 anni dichiara una limitazione nelle attività abituali.

(4) Famiglie più piccole e monetizzazione della cura – Questo aspetto rimanda alla riduzione della capacità della famiglia di produrre gratuitamente assistenza, per la presenza di nuclei familiari più piccoli, persone sole, maggiore partecipazione al lavoro, distanza geografica tra generazioni. I numeri ISTAT dicono che le famiglie composte da una sola persona sono oggi il 36,8% del totale e saranno il 41,1% nel 2050. Le coppie con figli scenderanno dal 30% al 20%. Gli over 65 che vivono soli passeranno da 4,6 a 6,5 milioni.
Una parte dell’assistenza che prima veniva prodotta informalmente in famiglia deve ora essere acquistata sul mercato o fornita dal welfare. Un bisogno che prima aveva un costo economico implicito e non compariva nella spesa e oggi viene monetizzato.

(5) Il costo del lavoro sanitario e assistenziale – Sanità e long-term care sono attività ad alta intensità di lavoro, con possibilità limitate di sostituire integralmente il lavoro umano con capitale o tecnologia. Se salari e costi dell’economia crescono, anche questi servizi devono remunerare medici, infermieri, operatori sociosanitari e assistenti familiari, senza ottenere aumenti di produttività equivalenti a quelli dell’industria.

(6) L’espansione sociale della domanda di salute – Al crescere del reddito e delle possibilità della medicina aumenta ciò che una società considera meritevole di diagnosi, prevenzione, trattamento, riabilitazione o assistenza. La frontiera tra “non curabile” e “curabile” si sposta di continuo, e con essa quella tra bisogno sanitario e bisogno di benessere.

I sei fattori appena descritti individuano le principali forze che esercitano una pressione di lungo periodo sulla spesa sanitaria. Nella realtà questi fattori non agiscono separatamente, ma si sovrappongono e spesso si rafforzano reciprocamente come parti di uno stesso processo. I cinque casi che seguono servono a rendere visibile questa interazione. Il filo che unisce questi esempi è unico: una parte della crescita del fabbisogno sanitario e assistenziale non nasce dal fallimento della medicina, ma dal suo successo. Va detto che in questa casistica tralascio di considerare il risparmio sociale legato proprio alla sopravvivenza e all’effetto delle cure.

(A) Il diabete di tipo 1: l’esempio storico per eccellenza – Il diabete di tipo 1 è malattia autoimmune cronica nella quale il sistema immunitario distrugge le cellule pancreatiche che producono insulina, rendendo necessaria la somministrazione di questo ormone per tutta la vita. Prima della scoperta dell’insulina era associata a un’aspettativa di vita che poteva ridursi a pochi mesi. Dal 1922 gli estratti di insulina, inizialmente rudimentali, hanno trasformato una diagnosi fatale in una condizione gestibile. Formulazioni migliori, terapia intensiva, monitoraggio continuo del glucosio, microinfusori e sistemi ibridi ad ansa chiusa hanno progressivamente aumentato sopravvivenza e qualità del controllo.
Il successo terapeutico non elimina il costo della malattia ma trasforma un evento letale in un fabbisogno di cura che dura tutta la vita.

(B) La fibrosi cistica – La fibrosi cistica è una malattia genetica che colpisce soprattutto polmoni e apparato digerente. Un tempo molti pazienti morivano nell’infanzia o nella prima età adulta. Il miglioramento dell’assistenza e, più di recente, i modulatori della proteina CFTR hanno cambiato la storia della malattia. Uno studio mostra che tra il 2014 e il 2024 gli adulti con fibrosi cistica sono passati da 17.266 a 25.035, cioè +45% e gli over 30 sono quasi raddoppiati.
Questo dato non deve essere interpretato come un aumento dell’incidenza della malattia ma come un aumento della popolazione che vive a lungo con la malattia.
In modo corrispondente però cresce anche il costo. In Francia il costo medio annuo per paziente è passato da 14.174 euro nel 2006 a 21.920 nel 2011 e a 44.585 nel 2017.

(C) L’HIV. Quando curare prima costa di più (ed è giusto così) – Un modello statunitense stima in circa 420mila dollari i costi medici correlati all’HIV, attualizzati, lungo l’arco della vita, e in 1,08 milioni il valore non attualizzato. Il risultato più istruttivo è però un altro: diagnosi e trattamento precoci aumentano il costo lungo la vita, proprio perché aumentano la sopravvivenza e gli anni trascorsi in cura, e insieme migliorano durata e qualità della vita e riducono le trasmissioni.

(D) La leucemia mieloide cronica: da neoplasia fatale a terapia di lunga durata – La Leucemia mieloide cronica (LMC) è un tumore del sangue e del midollo osseo caratterizzato dalla produzione eccessiva di alcuni globuli bianchi, generalmente associato ad una alterazione genetica. Gli inibitori di alcuni enzimi coinvolti nella crescita delle cellule tumorali hanno portato l’aspettativa di vita dei pazienti con nuova diagnosi vicino a quella della popolazione generale, al punto che oggi la maggior parte dei pazienti muore per cause non correlate alla malattia.
Il rovescio della medaglia è anche in questo caso che il sistema resta esposto per molti anni al costo di terapie assunte a lungo termine. Qui il prezzo varia enormemente tra Paesi e tra farmaci generici e brevettati: non esiste un costo «universale» della malattia, e le stesse raccomandazioni europee osservano che la disponibilità dei generici ha attenuato, non eliminato, il problema.

(E) Quando la longevità diventa bisogno di assistenza – La longevità è forse l’esempio concreto del successo della medicina e della società. Ma una parte degli anni guadagnati è vissuta con malattie croniche, limitazioni funzionali e crescente bisogno di assistenza. La demenza ne è l’espressione più chiara.

In Italia si contano circa 1,2 milioni di casi di demenza tra le persone di 65 anni e oltre, 24.000 casi a esordio giovanile e circa 950.000 persone con deterioramento cognitivo lieve. I familiari coinvolti sono circa 4 milioni. Il costo complessivo è stimato in 23 miliardi di euro l’anno, e il 63% è a carico delle famiglie.

Con la progressione della demenza il bisogno cambia natura e passa dalla cura della malattia all’assistenza continuativa della persona. Ed è un bisogno che il sistema sanitario intercetta solo in parte. La longevità non aumenta soltanto il bisogno sanitario. Aumenta soprattutto il bisogno di assistenza, di sostegno alla non autosufficienza e di supporto alle famiglie.

La crescita della spesa sanitaria non è, comunque, soltanto un problema di crescita dei costi, ma è il risultato di una trasformazione strutturale della domanda di cura.

La conseguenza è che il confine tra sanità e welfare assistenziale diventa sempre meno netto. Un anziano non autosufficiente non ha soltanto bisogno di una prestazione medica, ma ha bisogno di qualcuno che lo assista. Una famiglia con un figlio disabile non sopporta soltanto una spesa sanitaria ma la cura si traduce in un problema di tempi, reddito, assistenza e conciliazione.
Oggi questo spazio è coperto in larga misura dalle famiglie. Secondo l’ISTAT in Italia ci sono oltre 12 milioni di persone che prestano cura, circa un quarto della popolazione adulta; 4,4 milioni assistono un familiare convivente, e molti dedicano all’assistenza più di venti ore la settimana. È una produzione di welfare enorme, non contabilizzata.

In questo spazio tra ciò di cui la persona ha bisogno e ciò che il sistema riesce effettivamente a offrirle si consolidano tre gap: economico-patrimoniale, informativo e di coordinamento. Non sono tre problemi separati, ma tre manifestazioni dello stesso fenomeno che riguarda la crescente complessità del bisogno di cura.

Il gap economico-patrimoniale – Una parte rilevante del bisogno prodotto da malattia, cronicità, disabilità e non autosufficienza non coincide con la spesa monetaria. Il rischio per la famiglia è quindi insieme sanitario, assistenziale e patrimoniale. Il dato sulle demenze, con il 63% del costo a carico delle famiglie, ne è la misura. È precisamente in queste fattispecie che gli strumenti di welfare integrato possono svolgere un ruolo che la tradizionale copertura sanitaria non esaurisce.

Il gap informativo e di orientamento – Quando una persona si ammala, soprattutto in presenza di patologie complesse, il principale problema che deve affrontare è comprendere dove andare, a chi rivolgersi, quale percorso seguire, quali prestazioni siano realmente necessarie e come coordinare specialisti, diagnostica, terapia, riabilitazione e assistenza. Il paziente dispone normalmente di poche informazioni sul sistema che deve utilizzare e proprio nel momento della malattia la capacità di cercare e valutare informazioni si riduce.

Il gap di coordinamento – Non basta nemmeno sapersi orientare. Spesso sono le diverse componenti dell’assistenza a non comunicare abbastanza tra loro. Medico di medicina generale, specialista, ospedale, riabilitazione, assistenza domiciliare e servizi sociali possono appartenere a percorsi organizzativi differenti. Ad esempio, per un anziano multimorbido il valore aggiunto non deriva necessariamente da un’ulteriore visita quanto dal fatto che qualcuno governi l’intero percorso.

Il problema che emerge da queste riflessioni è quello di costruire un sistema efficiente nel fare arrivare le cure più appropriate alla persona, nel momento giusto, lungo tutto il percorso di salute, in fase di diagnosi, durante e dopo la malattia. La nuova frontiera è organizzativa e deve consentire di passare dalla prestazione alla gestione del percorso, dall’episodio di cura alla continuità assistenziale, dalla risposta alla malattia alla gestione del bisogno della persona.

È su questo terreno che l’evoluzione da fondo sanitario a strumento integrato di welfare acquista una logica economica e sociale molto precisa. Il settore non è marginale. All’Anagrafe del Ministero della Salute risultano 324 fondi sanitari nel 2023, con oltre 12 milioni di iscritti e più di 3 miliardi di euro di risorse erogate nel 2022, di cui circa un miliardo per prestazioni integrative rispetto ai livelli essenziali.

Si possono distinguere tre livelli di intervento che possono essere progettati e corrispondono ai tre gap che ho appena indicato.

• Copertura economica – Il fondo tradizionale rimborsa una prestazione. Interviene soprattutto sul costo delle cure.

• Orientamento – Un fondo più evoluto aiuta a individuare la prestazione appropriata. Supporta la persona nel percorso, aiutandola a scegliere dove andare e quali prestazioni siano realmente necessarie.

• Presa in carico – Un vero strumento di welfare integrato accompagna la persona durante tutto il percorso sanitario e assistenziale e interviene anche sui bisogni economici, sociali e di lungo periodo che quel percorso determina.

Un modello basato solo sull’erogazione monetaria è oggi insufficiente. Il rimborso ex post sostiene il costo, ma non risponde alle nuove esigenze di prevenzione, continuità delle cure, gestione della cronicità e non autosufficienza, né ai problemi di accesso, tempi e qualità. Il fondo deve offrire servizi lungo tutto il percorso di salute:

• accesso facilitato: rete di strutture convenzionate, prenotazioni, orientamento;

• servizi integrati: voucher per prevenzione, diagnosi, specialistica, riabilitazione, assistenza domiciliare e supporto alla non autosufficienza;

• gestione della cronicità: percorsi dedicati, monitoraggio, telemedicina, supporto alla continuità assistenziale;

• supporto alle famiglie: servizi di assistenza, respiro assistenziale, consulenza e orientamento;

• equità e qualità: standard di servizio omogenei su tutto il territorio nazionale, attraverso reti selezionate e convenzionamenti. Questo, in particolare, contribuirebbe a ridurre quella disuguaglianza territoriale che il sistema pubblico fatica a colmare.

La telemedicina è indispensabile per un’assistenza diffusa, universale e sostenibile, per tre ragioni perchè (i) permette di raggiungere le persone ovunque si trovino, riducendo le disuguaglianze territoriali e migliorando la continuità dell’assistenza; (ii) facilita prevenzione, monitoraggio delle cronicità, follow-up e intervento precoce, in integrazione con i servizi territoriali; e (iii) offre maggiore sostenibilità perché riduce gli accessi impropri in ospedale, accorcia i tempi di attesa e ottimizza l’uso delle risorse. Dovrebbe quindi essere una priorità per i fondi sanitari: servizi dedicati, piattaforme affidabili e reti di strutture qualificate, integrate con voucher, convenzionamenti e percorsi assistenziali.

Una società più longeva richiede un rafforzamento integrato dell’assistenza alla disabilità, temporanea e permanente, in tutte le componenti del sistema di protezione sociale.

Livello pubblico. Creazione, a livello regionale, di forme di long-term care: reti territoriali integrate per la non autosufficienza, con servizi domiciliari, residenziali e di sollievo per le famiglie.
Previdenza complementare. Obbligo di includere nei comparti dei fondi pensione un’opzione con rendita vitalizia abbinata a una copertura long-term care, e una “pensione di senescenza” destinata alle età più avanzate.
Fondi sanitari. Rafforzamento delle prestazioni di cura alla persona anche in caso di disabilità temporanee: assistenza domiciliare, riabilitazione, supporto psicologico e ai caregiver, per i bisogni connessi a malattie, infortuni e disabilità.

E’ questo un punto cruciale sia dal punto di vista della mitigazione del rischio che da quello dell’equità sociale. Proprio quando il bisogno di salute e di assistenza aumenta, la copertura viene meno. Vale sia per i fondi di categoria sia per le coperture individuali. È, in termini di risk management, un disallineamento perfetto tra il profilo del rischio e quello della copertura.

Nella maggior parte dei fondi contrattuali la copertura non è prevista per i pensionati. Alcuni fondi offrono soluzioni, ma sono ancora un’eccezione. Il FASI consente la prosecuzione dell’iscrizione dopo il pensionamento, con requisiti contributivi. Il FASDAC ammette l’iscrizione del pensionato con almeno quindici anni di contribuzione, gli ultimi tre continuativi, e una somma di età e anzianità pari almeno a 85, con un contributo annuo aggiuntivo. MetaSalute, rivolto ai lavoratori dipendenti del settore metalmeccanico, ha una convenzione dedicata, ad adesione volontaria e con contribuzione a carico del pensionato.

Nelle coperture individuali, con l’età si restringe l’assicurabilità, soprattutto per una nuova sottoscrizione. L’età massima di ingresso può essere sensibilmente più bassa di quella fino a cui un assicurato già nel sistema può mantenere la copertura. Si aggiungono questionari sanitari più selettivi, il peso delle patologie preesistenti, esclusioni e limitazioni, franchigie e massimali più penalizzanti, premi significativamente più alti.

Serve una visione di lungo periodo che assicuri la continuità della copertura dopo il pensionamento fornendo un elemento essenziale di equità e di sostenibilità sociale.

Torniamo alla premessa. Ho detto che la salute pubblica è un rischio, e alla luce di quello che ho brevemente argomentato forse posso meglio specificare questa affermazione. Non vi è un rischio che la medicina fallisca, anzi, al contrario, è un rischio generato proprio dal suo successo. Ogni malattia letale trasformata in condizione cronica, ogni anno di vita guadagnato, ogni diagnosi resa possibile da una nuova tecnologia allarga il perimetro di ciò che va finanziato, organizzato e accompagnato.

Se il sistema non si adegua, il rischio non scompare ma si trasferisce. Passa dal bilancio pubblico, non più in grado di sostenerlo interamente, a quello delle famiglie, dai territori forti a quelli deboli, dall’età lavorativa all’età della pensione, cioè al momento in cui le coperture vengono meno. La risposta deve muoversi lungo più direzioni coordinate: (i) un servizio pubblico che renda effettiva l’integrazione tra ospedale, territorio e sociale già scritta nelle norme; (ii) una previdenza complementare che affronti i temi della longevità e della non autosufficienza; (iii) un sistema di fondi sanitari che non si limitino a essere sportelli di rimborso ma abbiano l’ambizione di diventare strumenti di orientamento e presa in carico.

È un rischio che si può gestire. Ma, come tutti i rischi, lo si può fare solo a condizione di riconoscerlo e affrontarlo per tempo.