La diminuzione della spesa out-of-pocket, tuttavia, non può essere letta automaticamente come un miglioramento dell’accessibilità economica alle cure. GIMBE sottolinea infatti che il dato non comprende le prestazioni alle quali le persone rinunciano perché non possono sostenerne il costo e include, al tempo stesso, anche spese relative a prestazioni extra-LEA o a beni e servizi sanitari di basso valore.
Oltre 5,8 milioni di persone hanno rinunciato a visite o esami
È proprio il dato sulla rinuncia alle cure a fornire una misura ulteriore delle difficoltà di accesso. Nel 2024 oltre 5,8 milioni di persone, pari al 9,9% della popolazione, hanno dichiarato di aver rinunciato a una o più prestazioni sanitarie, rispetto al 7,6% registrato l’anno precedente.
Circa 4 milioni hanno indicato tra le ragioni i lunghi tempi di attesa e 3,1 milioni le difficoltà economiche, con la possibilità per gli intervistati di indicare entrambe le motivazioni.
Il problema non riguarda esclusivamente la prestazione non effettuata. Il Rapporto rileva come alle difficoltà nella prenotazione e ai tempi di attesa possano sommarsi carenze nell’assistenza territoriale e problemi di coordinamento lungo il percorso di cura. In presenza di malattie croniche, fragilità o bisogni complessi, questi ostacoli possono ritardare diagnosi e trattamenti e rendere più difficile la continuità dell’assistenza.
Quando il servizio pubblico non fornisce una risposta nei tempi necessari, alcune persone ricorrono al privato o si spostano in un’altra Regione, mentre altre rinviano o rinunciano alla prestazione. Alla eventuale spesa sanitaria privata possono inoltre aggiungersi costi per viaggio e soggiorno, perdita di giornate lavorative e maggiori carichi assistenziali per i caregiver.
Cresce la spesa intermediata da fondi e assicurazioni
All’interno di questo quadro assume rilievo anche il ruolo della sanità integrativa. Dei quasi 7 miliardi di euro di spesa sanitaria intermediata registrati nel 2025, 5.290 miliardi sono riferiti alle assicurazioni sanitarie volontarie, 694 milioni alle istituzioni senza scopo di lucro e 987 milioni alle imprese.
Quest’ultima categoria comprende, secondo la classificazione ISTAT utilizzata nel Rapporto, gli accordi attraverso i quali le imprese forniscono direttamente o finanziano servizi sanitari per i propri dipendenti al di fuori dei regimi previdenziali, nell’ambito della promozione della salute nei luoghi di lavoro.
GIMBE evidenzia tuttavia la complessità della ricostruzione dei flussi. In particolare, segnala come sia plausibile che nella voce riferita alle imprese siano comprese anche alcune prestazioni sanitarie intermediate attraverso il welfare aziendale e i fondi sanitari. I dati disponibili, quindi, non consentono di ricostruire in modo completo e univoco l’intero perimetro della spesa intermediata.
Il Rapporto osserva inoltre l’andamento di un campione di 51 fondi sanitari, rappresentativo di circa il 68% degli iscritti considerati nell’analisi di Itinerari Previdenziali. Tra il 2020 e il 2025 il numero degli iscritti del campione è passato da circa 8,3 a 12,7 milioni, mentre nello stesso periodo sono cresciuti sia i contributi versati sia le prestazioni erogate.
Nel 2025 i contributi hanno raggiunto 3,227 miliardi di euro e le prestazioni 2,949 miliardi. La differenza tra le due voci si è ridotta a 278 milioni di euro, il valore più basso del periodo considerato, rispetto ai 424 milioni del 2020.
Su questo punto il Rapporto introduce però una cautela importante. La riduzione della differenza tra contributi e prestazioni è compatibile con una maggiore richiesta di rimborsi, ma i dati analizzati non consentono né di attribuirla in modo univoco all’indebolimento del SSN né, da soli, di valutare la sostenibilità dei fondi sanitari.
La sanità integrativa può integrare il SSN, non sostituirlo
È proprio la relazione tra servizio pubblico e secondo pilastro uno dei passaggi centrali dell’analisi di GIMBE. Secondo la Fondazione, trasferire ai fondi sanitari un numero crescente di bisogni che non trovano risposta nel pubblico potrebbe, nel tempo, aumentare la pressione anche sulla sanità integrativa.
Il Rapporto delinea uno scenario nel quale, qualora aumentasse la percentuale degli iscritti che richiedono rimborsi anche per l’incapacità del SSN di assicurare prestazioni in tempi adeguati, la capacità dei fondi di rispondere ai bisogni potrebbe ridursi se non fosse possibile aumentare parallelamente i contributi. GIMBE presenta questa dinamica come uno scenario possibile, non come un esito già dimostrato dai dati disponibili.
La posizione della Fondazione sul ruolo della sanità integrativa è quindi netta sul piano del modello. «Se il servizio pubblico arretra – puntualizza Cartabellotta – fondi e assicurazioni rischiano di diventare una corsia preferenziale per chi dispone di una copertura. Servono regole, trasparenza e vigilanza affinché la sanità integrativa completi le tutele del SSN, senza sostituirle né ampliare le diseguaglianze».
Un’impostazione che trova spazio anche nelle 16 linee di intervento contenute nel Piano di Rilancio del Servizio Sanitario Nazionale presentato dalla Fondazione. Alla sanità integrativa GIMBE dedica una linea specifica, indicando come obiettivo quello di rendere i fondi sanitari realmente integrativi rispetto ai Livelli Essenziali di Assistenza, attraverso un rafforzamento delle regole, della trasparenza, della vigilanza e dell’equità fiscale.
Per le imprese un ruolo nella salute di lavoratori e lavoratrici, dentro un sistema più ampio
Il 9° Rapporto GIMBE riconosce esplicitamente anche le imprese tra i soggetti che possono finanziare servizi e prestazioni sanitarie rivolti ai dipendenti, nell’ambito delle iniziative di promozione della salute nei luoghi di lavoro. Non assegna però al welfare aziendale il compito di compensare le carenze del sistema pubblico.
La distinzione è rilevante proprio mentre aumenta l’attenzione verso fondi sanitari, assicurazioni e servizi per la salute offerti attraverso il rapporto di lavoro. Nella prospettiva proposta da GIMBE, questi strumenti appartengono a un sistema nel quale il SSN deve continuare a garantire universalità e accesso ai LEA, mentre la sanità integrativa è chiamata a completarne le tutele.
Il punto non è contrapporre pubblico e privato, ma definire con chiarezza funzioni e responsabilità, evitando che la possibilità di accedere alle cure dipenda sempre di più dalle risorse economiche individuali o dalla disponibilità di una copertura aggiuntiva perché come sottolinea la Fondazione GIMBE “rilanciare il SSN è un imperativo etico: significa preservare uno strumento di democrazia e coesione sociale e una leva per lo sviluppo economico del Paese. È attraverso il SSN che la Repubblica rende concreto il principio di uguaglianza tra le persone: la salute non è un privilegio riservato a chi può permetterselo, ma un diritto costituzionale che deve essere garantito a tutti”.
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