#Finsubito news dalla rete – TUTTO FONDO È PAESE Cambia il comparto, ma il piano sanitario sembra spesso lo stesso. Qualche riflessione.

Dire che, nel vasto panorama dei fondi sanitari, molti piani sanitari presentino elementi di forte somiglianza è quasi un’ovvietà. È naturale che alcune aree di tutela e determinate prestazioni ricorrano con frequenza. Meno scontato è che le analogie arrivino a interessare la struttura stessa delle garanzie e le condizioni alle quali vengono offerte.

Qualche riflessione dunque attorno a questo tema.

La sanità integrativa è rappresentata in larga parte (per numero di assistiti e volume delle prestazioni) da fondi sanitari contrattuali. Il mercato si è strutturato in una prima fase principalmente attorno a coperture di natura assicurativa poiché molti fondi disponevano inizialmente di competenze interne ancora limitate e si rivolgevano quindi al mercato alla ricerca di prodotti già strutturati. In questo contesto, la presenza di un numero ristretto di operatori ha probabilmente contribuito alla diffusione di prodotti omogenei: gli stessi schemi di piano sanitario, replicati con variazioni marginali in numerosi fondi. 

Dall’altra parte molteplici operatori e fondi, arrivati progressivamente sul mercato, hanno trovato nei modelli già esistenti un riferimento immediato. Vedasi Fondo EST che nel tempo è diventato un riferimento osservato e, per alcuni aspetti, replicato anche da altri fondi. Questa fase ha avuto il merito di permettere un’evoluzione iniziale importante del settore fornendo modelli di coperture conosciuti e rapidamente replicabili.

L’analisi di molti piani sanitari restituisce alcune aree di copertura ricorrenti, che potremmo riassumere come segue:

1. Ricoveri: pre-ricovero, ricovero/intervento, degenza e assistenza, accompagnatore e post-ricovero, generalmente nei consueti 120/90 giorni prima e dopo l’intervento;
2. Visite specialistiche;
3. Diagnostica;
4. Odontoiatria;
5. Fisioterapia, non sempre prevista;
6. LTC;
7. Servizi di centrale e pacchetti di assistenza.

Anche l’analisi di dettaglio delle prestazioni, dei testi, dei massimali e delle percentuali di copertura evidenzia forti similitudini tra i predetti piani. Per la presente riflessione sono stati analizzati due piani sanitari facilmente reperibili online sui siti istituzionali di due fondi. Il primo del settore agricolo e il secondo del settore industriale.

• A fronte di platee molto diverse per attività, caratteristiche professionali e organizzazione del lavoro, l’architettura delle coperture e la parte testuale risultano in larga misura sovrapponibili: ricoveri e interventi, pre e post ricovero, accompagnatore, diagnostica, visite specialistiche, accertamenti, ticket, fisioterapia, protesi e odontoiatria da infortunio.
• Le differenze riguardano soprattutto massimali, franchigie, scoperti, plafond e limiti temporali: cambia quindi prevalentemente il livello economico della risposta, più che l’individuazione di specifiche forme di risposta ai bisogni.

La forte standardizzazione dei piani sanitari solleva un dubbio: le coperture riflettono davvero i bisogni reali degli iscritti? Il rischio concreto è che il fondo venga utilizzato allora solo come un servizio “on demand” per singole prestazioni estemporanee.

Partiamo da un assunto: un piano sanitario è uno strumento a disposizione del cittadino, o meglio, per ora, prevalentemente dei lavoratori dipendenti (altro tema interessante ma non oggetto di questa riflessione). In mancanza di una regia che conosca la storia sanitaria e personale dell’assistito e possa accompagnarlo nei percorsi di cura e assistenza, il rischio è che il fondo si trasformi in un distributore automatico di prestazioni. Il meccanismo rischia di ridursi a un semplice automatismo: si versa il contributo e si ottiene la prestazione. In questo modo, lo strumento rischia paradossalmente di incentivare un ricorso alle prestazioni non sempre guidato dall’effettivo bisogno, con possibili ripercussioni sull’intero sistema:

• il cittadino, che rischia di non essere accompagnato verso il percorso più appropriato;
• il sistema sanitario, con costi non necessari
• il fondo sanitario, che, oltre a esporsi maggiormente al rischio si allontanerebbe dalla sua funzione integrativa al SSN…

Chi può allora fungere da trait d’union tra i bisogni sanitari dell’utente, le tutele offerte dalla sua copertura e il sistema sanitario italiano?

Il playmaker nel basket è il giocatore che guida e organizza la squadra in campo: porta palla, gestisce il ritmo di gioco, chiama gli schemi e crea opportunità di tiro per i compagni. L’ipotesi del medico di base quale figura di riferimento, insieme all’utente, nell’orientamento all’utilizzo del piano sanitario potrebbe rappresentare una pista di riflessione? Dopotutto, molte delle funzioni proprie della medicina generale si collocano nelle stesse aree di bisogno sulle quali intervengono i fondi: diagnosi e cura extraospedaliera, prevenzione, promozione della salute…

Si potrebbe allora configurare un modello in cui l’accesso alle prestazioni non sia più una scelta isolata dell’utente, ma il risultato di percorsi di cura strutturati e coordinati dal medico di base. Non parliamo del semplice obbligo formale dell’impegnativa. En passant: forse eviteremmo anche la ormai nota domanda «Dottore, mi può fare l’impegnativa così prendo il rimborso dal mio fondo?», che restituisce bene quanto sia oggi, in alcuni casi, invertita la logica del percorso di cura.

Parliamo invece di una relazione continuativa e tracciabile tra medico e paziente. In questo scenario, il piano sanitario smetterebbe di essere un semplice catalogo di rimborsi «on demand» e diventerebbe uno strumento di salute integrato, più efficace e sostenibile per tutti. Questo ulteriore fronte di lavoro non sarebbe privo di complessità: dalla riorganizzazione dei processi alla gestione dei percorsi autorizzativi, fino alla non secondaria questione della disponibilità dei medici di base.

I fondi sanitari potrebbero però iniziare a orientare gradualmente gli assistiti verso questo approccio attraverso meccanismi di incentivo. Ad esempio, riservando l’accesso su determinati percorsi di prevenzione a prestazioni validate dal medico di base. Parallelamente potrebbero prevedere premialità economiche concrete — come la riduzione delle franchigie o l’innalzamento dei massimali — per le prestazioni inserite in un percorso di cura continuativo e coordinato.

La necessità di andare oltre la standardizzazione del piano sanitario, tuttavia, non riguarda soltanto l’accesso alle prestazioni. Diventa particolarmente evidente anche quando si guarda a coperture che, per loro natura, dovrebbero accompagnare la persona nel tempo, come la LTC.

Le forme di copertura LTC (Long Term Care) rappresentano uno strumento utile per la persona che si trovi in una condizione di non autosufficienza. La questione, tuttavia, non riguarda l’utilità della copertura per il singolo individuo, quanto la sua coerenza con le caratteristiche della platea alla quale viene destinata. Il primo punto da chiarire è quindi la frequenza d’uso attesa. Nei fondi contrattuali l’età media è spesso molto bassa. Di conseguenza, una larga parte della platea si trova ancora in una fascia di età nella quale il rischio di non autosufficienza è relativamente contenuto rispetto alle età successive.

Per altro non vi è portabilità della copertura. In molte coperture collettive legate al rapporto di lavoro, la tutela LTC è collegata alla permanenza dell’iscritto nella relativa platea. Il cambio di settore o il pensionamento possono quindi determinare la cessazione della copertura, proprio nella fase della vita in cui il rischio di non autosufficienza tende ad aumentare. A differenza di quanto avviene nella previdenza complementare, la tutela non segue necessariamente l’iscritto nel corso della sua vita, ma può cessare con il venir meno delle condizioni che ne determinano l’appartenenza alla platea.

Si può così creare un vero paradosso: la tutela può venir meno proprio mentre l’età avanza e il rischio di non autosufficienza diventa più concreto. È possibile allora immaginare un’evoluzione del modello di copertura LTC?

Il settore si sta interrogando ormai da qualche anno su quale sia la direzione migliore da prendere. Un’ipotesi concreta è combinare il tradizionale indennizzo economico con un’offerta di servizi alla persona (sociosanitari e socioassistenziali), erogati in forma diretta o tramite rimborso. Sebbene soluzioni di questo tipo siano già state sperimentate da alcuni fondi, resta un nodo strutturale: finché la platea degli iscritti rimane complessivamente giovane, anche l’ampliamento delle prestazioni rischia di non far decollare l’utilizzo del fondo. Un limite, questo, ulteriormente amplificato dalla necessità di una comunicazione massiccia per far comprendere la novità.

Per superare questa barriera, un possibile sviluppo potrebbe invece passare dall’estensione delle tutele ai genitori dell’assistito. Per ragioni di sostenibilità, i genitori non potrebbero necessariamente beneficiare della medesima copertura garantita al capofamiglia; tuttavia, l’importante è iniziare a tracciare la rotta. Perché non partire dall’introduzione di veri e propri pacchetti di assistenza dedicati, ad esempio focalizzati su un monte ore di interventi a domicilio. Il modello potrebbe prevedere una adesione su base volontaria, anche con una compartecipazione ai costi da parte dell’utente. La sfida cruciale sarà capire come conciliare gli attuali criteri di accesso alle coperture — basati sulle classiche 4 ADL su 6 — con i quadri ben più sfumati e complessi della fragilità.

Un’evoluzione di questo tipo permetterebbe al fondo di intervenire prima che la non autosufficienza sia conclamata. L’obiettivo diventerebbe allora intercettare l’evoluzione del bisogno a monte, integrando sussidi, servizi e assistenza a domicilio in una fase precoce, portando un aiuto concreto e tempestivo alle famiglie.

Non basta un’intuizione felice per cambiare piano sanitario. Ci sono passaggi in Cda, assemblee, parti costituenti con sensibilità e priorità diverse a cui rispondere. Un percorso che richiede tempo, e non si esaurisce in una riunione. Richiede anche scelte coraggiose, che non tutti i fondi possono — o vogliono — permettersi. Uscire dalla comfort zone di prodotti e pricing che il mercato ha ritenuto accettabili e che oggi consideriamo acquisiti non è una decisione semplice.

Inoltre le prestazioni sulle quali intervenire possono essere molte (basti pensare all’area della prevenzione, che qui non abbiamo approfondito).

Anche per i fondi sanitari, la sostenibilità economica resta una condizione imprescindibile. Non dovrebbe però diventare il punto di partenza nella costruzione del piano sanitario. La prima regola del marketing, in fondo, resta sempre la stessa: si parte dal bisogno reale di chi quel piano lo userà, e si costruisce il prodotto attorno a esso — non il contrario… E un fondo che costruisce il prodotto senza partire dal bisogno, sta semplicemente aspettando che qualcun altro lo faccia al posto suo.